10月27日，复旦大学经济学院封进教授受邀作客我院 “问政暨南”第17期活动，并为师生们作了题为“我国社会医疗保险的发展及其道德风险问题”的报告。本期讲座的举办方式为线上讲座。

封进教授

封进首先为我们介绍了中国医疗保险制度的发展历程，我国的医保制度大体可划分为四个时期：首先是从建国初期到20世纪80年代的公费、劳保医疗保障制度时期，主要覆盖对象为国家工作人员和国有企业人员。其次是20世纪80年代到1998年医疗保险制度探索时期，1998年，国家初步建立了城镇职工基本医疗制度。接下来是全民医保制度时期（1998年-2017年），除了已经建立的城镇职工医保制度，城镇居民医保和新农合在此期间也经历了建立和整合的过程，而后形成统一的城乡居民医保制度。目前，中国的医疗保险制度已经迈入高质量发展时期，2020年，国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》出台，改革领域涉及医保待遇、筹资、支付、医药服务供给侧、医保公共管理等诸多方面。截止2019年，中国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，参保人数合计13.5亿人，基本实现了全民医保。

随后，封进向我们介绍了医保中的道德风险问题。所谓道德风险即指医疗保险能够带来医疗消费价格的下降，从而增加医疗服务需求，带来社会福利损失。然而，医疗保险中的道德风险不仅是需求方的道德风险，也可能是来自供给方的道德风险。医疗供给方会诱导有医保的患者产生更多的医疗需求，从而加剧道德风险。在谈到关注道德风险的原因时，封进认为，从最优制度设计的角度考虑，需要权衡医保分散带来的社会福利增加和道德风险带来的社会福利损失。同时，由于医疗保险也被认为是医疗费用不断上涨的原因之一，因此从控制医疗费用上涨的角度也需要进一步关注和控制道德风险。

接着，封进通过对比现行政策中典型城市职工医保与居民医保的报销规则，以及对现行医保付费总额控制等政策的分析，向我们介绍了我国医保的制度设计与费用控制措施。近年来，医保制度改革从约束需求方、约束供给方以及治理与监管方面做了大量努力。约束需求方主要是设置报销规则、个人账户与统筹账户相结合、社区首诊制度等。供给方的约束措施主要有支付方式改革、医保目录动态调整、药品集中采购、取消药品加成等。治理与监管方面的措施主要有医保局等部门的打击欺诈骗保专项治理、现场与非现场监督检查、智能监控、监管诚信体系建设等。

封进还通过文献回顾的方式，对可能存在的道德风险问题进行了初步评价。医保消费价格的弹性估计方面，她谈到有学者使用了群聚方法（bunching）,通过计算得到患者医疗消费对于报销比例的弹性为0.6415，同时通过定义社会福利函数，发现现行的医保报销政策为社会福利最优的政策（Lu, Shi and Yang, 2020）。

也有学者利用职工医保政策在退休前后不同的报销比例，估计了报销比例变化对就诊人次和医疗费用的影响。他们采用断点回归和双重差分法发现，对于55-65岁人群而言，住院的价格弹性为-0.67，比美国和日本估计出的结果要高（Feng, Song and Wang, 2020）。

关于医保对供给方行为的影响,封进重点向我们介绍了三篇文章。Yi Junjian, Zhao Shaoyang and Zou Hang（2020）采用结构模型，构建消费者效用函数和医院目标函数，在给定报销政策下求得均衡时的医疗支出，并考虑到消费者的异质性和医院质量差异。结果发现，需求方的道德风险和供给方的道德风险都存在，且对该城市医疗费用的增长贡献相同。陈秋霖，傅虹桥，李玲（2016）基于全国90家公立医院2004年至2011年的运行数据，发现实施全民医保使得医院床位数和固定资产投资分别增加了15%和30%左右，这表明医疗保险不仅会导致患者的医疗服务需求增加，同时也会刺激医疗服务供给方增加医疗投资。封进，刘芳，陈沁（2010）则利用CHNS做了针对新农合的研究，他们利用倍差法的估计表明，新农合对村诊所的价格没有明显影响，但会导致县医院价格上涨，且报销比率越高，价格上涨幅度越高。

关于医保支付方式的效果评估，封进主要向我们介绍了两篇文章。一篇是朱恒鹏对总额控制的研究（2018），该文章发现，总额控制使得医院次均住院医疗费用在一年中呈现明显的“前低后高”的趋势，医院对总额控制额度使用前期比较谨慎，以应对医疗费用不确定性的影响。另一篇则是何文和申曙光对广州的研究（2020），在支付方式由“按诊次支付”改革为“按用药天数支付”后，虽然就诊频率有所降低，但总费用仍然维持在较高水平，所以供方的道德风险依旧较强。

关于门诊统筹对医疗费用的影响，封进首先对今年8月出台的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共计保障机制的指导意见》（征求意见稿）可能引发的公平、代际分配、骗保等管理问题进行了分析，同时，为了说明门诊统筹对医疗支付费用的影响，引用朱凤梅、封进和王贞等人的研究结果进行说明，从现行的职工医保抽样数据来看，门诊保障程度越高的地区，门诊服务利用占比越高，住院占比越低，而门诊统筹后患者医疗支出也可能会明显增加。

如何把国外流行的理论方法和中国医保当中的重大问题与民众福利真正的结合起来，医保研究领域还面临着许多挑战。讲座最后，关于现有医疗保险的研究如何进一步推进，封进提出了一些思考。她认为，单独看门诊的最优报销比例可能忽略了我国门诊和住院之间的联系，同时对于医疗服务而言，是以“需要”还是以“需求”来判断医保对个体福利的改善，这可能需要考虑我们的国情，因此，在现有道德风险的分析框架之中纳入公平因素，是比较必要的。